Regionerna blir det kommande årets stora krisbransch. Men egentligen handlar det främst om sjukvården. Kostnaderna måste täckas och det kan kräva höjda skatter eller ökade bidrag från staten.
Det påpekas ofta att Sverige har starka offentliga finanser. Det är korrekt, men gäller framför allt staten. Den svenska statsskulden är mycket låg, jämfört med de flesta länders. Statsbudgeten hålls i rimlig balans, även i svåra tider.
Men det mesta av den offentliga verksamhet som människor möter finns inte hos staten, utan hos kommuner och regioner. Främst gäller det vad som brukar betecknas som välfärd, alltså skola, omsorg och sjukvård. Där är det ofta ont om resurser, både när det gäller pengar och personal.
Orsakerna är flera, men det rör sig om verksamheter som utsätts för stora demografiska förändringar. De äldre blir kontinuerligt fler, vilket medför ökade kostnader för omsorg och sjukvård. Bland barn och unga svänger däremot årsklassernas storlek, vilket medför stora volymförändringar inom skolsystemet.
Vad som ofta brukar kallas välfärden är generellt personalkrävande aktiviteter dit det ofta är svårt att rekrytera tillräckligt med kompetent arbetskraft. Det hänger ihop med att lönerna är ganska lågt satta, i förhållande till yrkenas stora ansvar. Men det räcker inte att kortsiktigt tillföra pengar för att locka personal, utan gäller också att ha ett längre perspektiv där man arrangerar utbildningar och bygga upp goda karriärmöjligheter.
Landets 290 kommuner och 21 regioner, som är av mycket olika storlek, har ofta svårt att klara sådant. Just nu håller läget för särskilt regionerna, liksom en del av kommunerna, på att bli mycket prekärt. Särskilt 2024 ser ut att bli ett verkligt krisår, med stora ekonomiska underskott som leder till skattehöjningar eller risker för stora neddragningar i verksamheten.
Detta framgår av den ekonomirapport som just har publicerats av Sveriges kommuner och regioner. Men problemen är kända sedan tidigare, även om de kommer att förvärras av den höga inflationen som driver upp kostnaderna och lågkonjunkturen som försvagar skatteunderlaget.
Regeringen har visserligen genom sitt budgetförslag tillfört kommunerna och regionerna tio miljarder kronor i generella statsbidrag och sex miljarder i riktade bidrag. Hos många av kommunerna och en del av regionerna finns dessutom egna resultatutjämningsreserver som kan användas för att täcka tillfälliga underskott. I nödfall finns också möjlighet att tillfälligt låta kommunens eller regionens budget gå med underskott.
Men de flesta regioner saknar finansiella buffertar och står inför valet att höja skatten eller krympa verksamheten, framför allt inom sjukvården. Ett mindre antal kommuner står inför liknande problem, även om deras neddragningar gäller andra områden. Generellt riskerar dessutom behövliga investeringar, till exempel i infrastruktur, att skjutas på framtiden.
Staten behöver göra mer för att stöda regioner och kommuner och hindra att de hamnar i akut kris. Många av de mest drabbade har redan mycket höga skatter och kan knappast höja dessa ännu mer. Typiskt nog är det i Stockholms kommun och Region Stockholm med deras relativt goda ekonomi som skatten nu ska höjas, med de flesta andra tycks avstå.
På andra håll tycks det i stället mest bli fråga om drastiska neddragningar, framför allt inom sjukvården. Stängning av sjukhus och vårdcentraler riskerar att slå hårt, särskilt i glesbygdslän där välfärden allvarligt försämras.
Det kan inte uteslutas att regeringen tvingas sätta in ytterligare stöd under loppet av 2024. Utökade statsbidrag kan vara motiverade, om dessa utformas som tillfälliga omställningsstöd. En statlig ”regionakut” som innebär att staten tar över ansvaret för sjukvården kan bli den yttersta lösningen för en region som varaktigt inte klarar att själv driva sjukvården.
I förlängningen – och det gäller bortom 2024 – kan det bli nödvändigt med en sjukvårdsreform där staten tar över en större del av finansieringsansvaret för landets sjukvård. Det kunde kombineras med en minskning av antalet regioner till sex-åtta i hela landet och att dessa ges en starkare ställning.
Tanken att staten skulle ta ansvaret för att sköta all sjukvård framförs ibland och just nu sitter en parlamentarisk kommitté och tittar på bland annat den frågan. Men hittills har ingen visat att en sådan centralisering skulle leda till större välfärd. Verksamhetsansvaret bör även i framtiden finnas närmare landets många vårdbehövande.